Ik schrijf mij in voor de verrijkende avond: Een spel: Heilige Contracten.

Wanneer?

vrijdag, 13 januari 2012 19u30-22u30

Plaats:

de Hoeve, Zevenkerken 4, 8200 Sint-Andries, Brugge

Om u beter te kunnen dienen, vragen wij u om u, via dit formulier, tijdig in te schrijven.

Uw gegevens:

Gelieve alle gebieden in te vullen. Dank u! *smile*

Dhr/Mw.

Dhr. Mevr.

Naam

Voornaam

Geboorteplaats en -datum

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer thuis

Mobiel Telefoonnummer

Beroep

Email adres

Voorwaarde tot deelname:

Let op: we beperken het aantal deelnemers, schrijf u tijdig in aub!
Mocht u dat laattijdig doen, dan komt u op een wachtlijst, mocht iemand afzeggen, dan komt u toch nog op de lijst, of bent u de eerste voor de volgende sessie.

Lidmaatschap:

Maak uw keuze aub

Ik ben lid van Heart of the Rainbow

Ik wens lid te worden van Heart of the Rainbow à € 35,-

Bijdrage:

Maak uw keuze aub

Ledenprijs: € 8

Niet-ledenprijs: € 10

Eén drankje inbegrepen

Betaling

Gelieve uw bijdrage op de bankrekening te storten voor aanvang van de workshops of ter plaatse te vereffenen .

Onze gegevens

Aan:
Heart of the Rainbow vzw
8460 OUDENBURG

380-0207292-74
IBAN: BE16 3800 2072 9274
BIS: BBRUBEBB

Vermeld aub: “verrijkende avond, 13/01/2012”